Известно, что беременность является провоцирующим фактором в развитии хронической венозной недостаточности. Предложено насколько патогенетических механизмов, объясняющих эту взаимосвязь: сдавление беременной маткой нижней полой вены и подвздошных вен, увеличение объема крови во время беременности, изменение реологии крови, воздействие гормональных факторов, недостаточность венозных клапанов [1, 2, 3]. Однако до конца не ясно, почему эти факторы оказывают свое негативное действие не на всех, а лишь на некоторых беременных. С открытием взаимосвязи между повышенными концентрациями гомоцистеина и различными заболеваниями сердечнососудистой системы появился интерес к ферментам, участвующим в обмене гомоцистеина, и взаимосвязи их активности с такими патологиями сосудистой системы во время беременности, как тромботические осложнения, гестоз, отслойка плаценты и некоторыми другими [4, 6, 7, 10].
Необходимо отметить, что гомоцистеин — это продукт превращения метионина, одной из восьми незаменимых аминокислот. Из гомоцистеина в дальнейшем может образовываться другая аминокислота — цистеин, не входящая в число незаменимых аминокислот. Накапливающийся в организме гомоцистеин может превращаться обратно в метионин. Кофакторами ферментов метаболизма метионина в организме выступают витамины, самыми важными из кoтopыx являются фолиевая кислота, пиридоксин (витамин B6), цианокобаламин (витамин В12) и рибофлавин (витамин) В1) [5].
Для превращения избытка гомоцистеина в метионин нужны высокие концентрации активной формы фолиевой кислоты (5-метилтетрагидрофолата). Основным ферментом, обеспечивающим превращение фолевой кислоты в ее активную форму, является 5,10-метилентетрагидрофолатредуктаза (МТГФР). Снижение активности этого фермента — одна из важных причин накопления гомоцистеина в организме.
Гипергомоцистеинемия может протекать как в тяжелой, так и в легкой форме. Тяжелая форма гипергомоцистеинемии (гомоцистеинурия) обычно вызывается наследственным дефицитом цистатионбета-синтазы, 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР), метионин-синтазы с аутосомнорецессивным типом наследования, вследствие аберрации генов, кодирующих эти ферменты метаболизма гомоцистеина. Пациенты, гомозиготные по дефициту цистатион-бета-синтазы или МТГФР, имеют крайне высокий риск сосудистых заболеваний. У 50% пациентов с дефицитом цистатион-бета-синтазы симптомы артериального или венозного поражения развиваются в возрасте до 30 лет [13]. Легкая форма гипергомоцистеинемии относится не только к факторам риска венозных или артериальных заболеваний [5, 16], но и акушерских осложнений, таких как: дефекты нервной трубки у плода [12], привычное невынашивание [19], патология сосудов плаценты [7] и гестоз [4].
Учитывая вышесказанное, нами было предпринято исследование частоты мутации МТГФР у беременных, страдающих хронической венозной недостаточностью.
В исследование были включены 38 беременных, страдающих варикозным расширением вен, составивших исследуемую (I) группу, и 24 беременные без признаков варикозного расширения вен, с нормально протекающей беременностью (группа сравнения (II). Средний возраст пациенток I группы составил 31,5±2,3 года, во II группе — 30,4±1,7 лет.
В исследуемой группе все женщины страдали варикозным расширением вен (С3 класс по классификации СЕАР)
Основными перенесенными заболеваниями в обеих группах были инфекционные заболевания (ангина, ветряная оспа, ОРВИ, грипп, корь, паротит), инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей (гайморит, бронхит, пневмония), реже встречались отит, холецистит, мочекамснная болезнь (МКБ), вегетососудистая дистония (ВСД) по гипотоническому типу, а также у двух женщин I группы врожденные пороки развития (незаращение межпредсердной перегородки и наличие неполной внутриматочной перегородки), герпес, цитомегаловирусная инфекция, миопия
| Заболевание | Исследуемая группа | Группа сравнения |
|---|---|---|
| Ангина | 58% | 50% |
| В/оспа | 42% | 38% |
| ОРВИ | 34% | 29% |
| Грипп | 26% | 25% |
| Корь | 26% | 25% |
| Паротит | 26% | 25% |
| Гайморит | 26% | 0% |
| Миопия | 18% | 17% |
| Бронхит | 18% | 4% |
| Герпес | 8% | 8% |
| Аппендицит | 8% | 8% |
| Пневмония | 8% | 8% |
| Отит | 8% | 0% |
| Холецистит | 8% | 0% |
| МКБ | 8% | 0% |
| ВСД | 8% | 0% |
| Незаращение межпредсердной перегородки | 8% | 0% |
Процентное соотношение приведено в табл. 1.
Из гинекологических заболевании в анамнезе 17% пациенток исследуемой и 17% женщин группы сравнения имени эрозию шейки матки и воспалительные заболевания придатков, порок развития матки (неполная внутриматочная перегородка) встретился только в исследуемой группе в 8% случаев, эндометриоз и миома матки в обеих группах — в 8%.
Первородящих женщин было 58% в I группе и 50% — во II, первобеременных — 18% и 21% соответственно. Более двух беременностей имели 34% женщин I группы и 29% — II, более 2-х родов было у 8% и 4% женщин I и II групп соответственно. Течение беременности осложнилось у пациенток I и II групп: ранним токсикозом у 25% и 20% женщин, угрозой прерывания — 18% и 17%, гестозом — у 18% и 0%, гиперандрогения и носительство вирусной инфекции — по 8% соответственно. Отеки отмечались у 42% пациенток I и у 13% беременных II группы.
42% женщин в обеих группах были родоразрешены путем операции кесарева сечения по акушерским показаниям (рубец на матке после кесарева сечения, острая гипоксия плода, анатомически узкий таз и др.). В I группе родилось 36 живых доношенных (одни роды двойней) и 3 живых недоношенных ребенка с оценкой по шкале Апгар 7-9 баллов. Во II группе родилось 24 живых доношенных ребенка с оценкой по шкале Апгар 7-9 баллов.
Средняя кровопотеря в родах составила 238±48 мл и 222±51 мл, во время кесарева сечения — 633±58 мл и 627±36 мл в I и во II группах соответственно.
В I группе средняя масса доношенных и недоношенных новорожденных составила 3102±258,1 г и 2035,5±194,5 г соответственно, а рост — 49,9±1,2 см и 45,0±4,0 см. Во II группе все новорожденные были доношенными и их средняя масса составила 3203,2±232,1 г.
Состояние всех детей обеих групп после родов удовлетворительное. У одного ребенка исследуемой группы (3%) выявлена аплазия почки.
Послеродовои период протекал без осложнений в обеих группах и составил 6,7±0,4 дня и 6,2±0,7 дней в I и во II группах соответственно.
Кровь для исследования забирали у беременных обеих групп в III триместре. В дальнейшем проводили наблюдение за пациентками и отслеживали акушерские и перинатальные исходы у этих женщин.
Для выявления мутации С677Т в гене метилентетрагидрофолатредукгазы (МТГФР) геномную ДНК из образцов крови выделяли по стандартной методике с использованием протеиназы К с последующей фенольной экстракцией и осаждением этанолом. Выявление мутации проводили методом полимеразной цепной реакции с помощью флуоресцентно-меченых аллель-специфических праймеров: 5’-JOE-GAGAAGGTGTCTGCGGGCGC-3’ (соответствует нормальному аллелю), 5’-JOE-GAGCTGGATCGTCGA GAAGGTGTCTGCGGGCGT-3’ (соответствует мугантному аллелю) и общего обратного праймера 5’-AAG АТС CCG GGG ACG ATG G-3’. ПЦP проводили в 30 мкл буферного раствора, содержащего 50 мМ хлорида калия, 1,5 мМ хлорида магния, 10 мМ Tris-HCI рН 8,5, 250 мМ каждого дезоксинуклеозидтрифосфата, по 20 пмоль каждого праймера и 0,5 ед. Taq ДНК-полимеразы. Для амплификации использовался термоциклер GencAmp PCR System 2400 фирмы Perkm-Elmer (США). Условия ПЦР были следующими: 30 циклов: 94° С — 30 сек, 60° С — 30 сек, 72° С — 1 мин.
Флуоресцентно-меченые фрагменты ДНК анализировали на приборе для капиллярного электрофореза производства НПФ «АТГ-Биотех». Проводили выборочную проверку результатов анализов мутаций методом прямого секвенирования предварительно амплифицированпых фрагментов ДНК, содержащих область с предполагаемой мутацией.
Варикозное расширение вен впервые во время данной беременности было выявлено у 45% беременных исследуемой группы, у 39% женщин впервые варикоз развился во время предыдущей беременности, у остальных — вне беременности. 76% женщин I группы имели наследственную предрасположенность к развитию варикозной болезни, тогда как в контрольной группе лишь 17% беременных имели пробандов с варикозной болезнью.
У женщин, страдавших варикозной болезнью до беременности, течение заболевания ухудшилось во время данной беременности, что проявилось в отеках, усилении тянущих болей к III триместру беременности, судорогах и парестезиях, увеличении количества и диаметра варикозно расширенных вен.
| Исследуе-мая группа | Фибри-ноген (г/л) | АЧТВ (сек) | ПИ (%) | ИТП (у.е.) | Агрега-ция тромбо-цитов (103/л) |
|---|---|---|---|---|---|
| До родов | 5,0±0,3 | 35,7±1,9 | 103,6±3,6 | 13,0±1,4 | 32,1±2,9 |
| 2-е сут. после родов | 5,1±2,3 | 35,3±9,2 | 99,0±3,9 | 42,0±5,6 | 36,4±8,6 |
| 5-6 сут. после родов | 7,1±1,4 | 24,2±7,4 | 109,5±2,3 | 33,7±7,8 | 32,2±5,3 |
Гемостазиограммы пациенток обеих групп представлены в табл. 2 и 3.
Из таблиц 2 и 3 видно несколько более выраженное повышение коагуляционного потенциала в исследуемой группе, особенно в послеродовом периоде (более высокие цифры фибриногена, ИТП, особенно в послеродовом периоде), по сравнению со II группой. Однако эти различия не достигли статистической достоверности.
При исследовании генетического материала выявлено, что гетерозиготными по данной мутации в I группе были 63,2% пациенток, в контрольной — 26,9% женшин. Гомозиготных пациенток, имевших мутацию С677Т, в I группе было 5,3%, тогда как в контрольной группе таких пациенток не выявили (рис. 1).
| Исследуе-мая группа | Фибри-ноген (г/л) | АЧТВ (сек) | ПИ (%) | ИТП (у.е.) | Агрега-ция тромбо-цитов (103/л) |
|---|---|---|---|---|---|
| До родов | 5,0±1,2 | 33,2±2,2 | 101,1±3,8 | 20,0±5,7 | 36,1±3,1 |
| 2-е сут. после родов | 4,9±2,6 | 34,3±1,9 | 99,3±4,1 | 19,0±4,2 | 34,3±5,6 |
| 5-6 сут. после родов | 4,0±1,7 | 33,3±2,1 | 102,0±3,7 | 17,0±3,1 | 33,2±4,5 |
В работе [15] так же, как и в данном исследовании, выявилось превалирование мугации MTHFR 677CRT у пациентов, страдающих варикозной болезнью нижних конечности.
Нами выявлено отсутствие гомозиготной мутации у женщин группы сравнения и невысокая частота ее встречаемости у беременных, страдающих хронической венозной недостаточностью Суммарное количество несущих мутацию гетеро- и гомозигот в группе с варикозом почти в три раза превышало их количество в группе сравнения, без хронической венозной недостаточности (ХВН) статистически недостоверно). В этой же группе 76% женшин имели близких родственников, страдающих варикозом.
Известен факт, что в Африке хроническая венозная недостаточность встречается гораздо реже, чем в странах Западной Европы, что склонны были объяснять более подвижным уровнем жизни в менее промышленно развитых африканских странах.
В популяционном исследовании [14], выполненном в ЮАР, выявили, что мутация MTHFR 677CRT встречается в белой популяции у 36%, а в негроидной популяции — у 4% населения. Гомозиготные носители данной мутации в «черной» популяции не обнаружены, в «белой» — в 10,5%. Основываясь на этом, авторы делают вывод о том, что различия в частоте встречаемости заболевания сердечнососудистой системы различных этнических групп фактором риска которых считается данная мутация) могут быть обусловлены этими генетическими различиями.
В исследовании [8], проведенном на средиземноморской популяции Испании, была выявлена крайне высокая частота встречаемости мутантных аллелей: 52,2% у гетерозигот и 15,8% у гомозигот. Сами авторы отмечают, что ни в одной другой европейской стране не было выявлено такой высокой частоты встречаемости этой мутации у здорового населения.
Считают,что мутация С677Т гена МТГФР является причиной легкой гипергомоцистеинемии среди пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями [17]. Эта мутация заключается в замене цитозина на тимин в позиции 677, при которой гомозиготный мутантный ген (ТТ генотип) вырабатывает термолабильный белок МТГФР с пониженной ферментативной активностью, сопровождающийся повышенными концентрациями гомоцистеина в плазме крови [6]. Также была выявлена [9] достоверная связь между повышенными концентрациями гомоцистеина в плазме у лиц с ТТ генотипом и концентрациями фолатов на нижней границе нормы. У лиц с ТТ генотипом с более высокими концентрациями фолатов (в пределах нормальных значении) эта связь была менее выражена [9]. По данным других исследователей средние концентрации фолатов у лиц с ТТ генотипом были достоверно ниже, чем у лиц с другими генотипами (гетерозиготами (СТ), и гомозиготами — диким типом (CC)) [11,18]. Эти результаты предполагают, что лица с генотипом ТТ и, в меньшей степени, СТ имеют генетически предопределенную более высокую потребность в фолатах [11, 18] и соответственно более высокие концентрации гомоцистеина, а также повышенный риск развития поражений сосудистой системы.
Таким образом, беременные, гетерозиготные или гомозиготные по мутации С677Т, вероятно, имеют более высокую потребность в фолатах. Поскольку беременность — состояние, связанное с повышенным расходом фолатов, у пациентов, несущих мутацию, наблюдается «сложение» этих факторов и в результате — дефицит фолатов. Дефицит фолатов приводит к повышению концентрации гомоцистеина, вызывающего дисфункцию эндотелия, сопровождающуюся изменением сосудистой реактивности, активации каскада внутрисосудистого свертывания, нарушением целостности сосуда и поражению сосудистой системы в целом и венозной в частности у данного контингента беременных.
Возможно, этим объясняется частичный или даже полный регресс симптомов ХВН по завершении беременности, когда нормализуется (снижается) потребность в фолатах и, таким образом, значительно уменьшается их дефицит.
Необходимо проведение дополнительных популяционных исследований, чтобы дать окончательный ответ о связи хронической венозной недостаточности и С677Т-мутации в гене МТГФР, а также подтверждения или опровержения нашего предположения
Челябинск. Единый номер ( 351 ) 7 299 003