Ключевое место в комплексном лечении хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей вне зависимости от этиологии и степени ее тяжести занимает компрессионная терапия. Особое значение этот вид лечения имеет в послеоперационном ведении пациентов. Cегодня ни одно хирургическое вмешательство немыслимо без обеспечения адекватной компрессии.
Эластичные бинты средней степени растяжимости длительное время оставались определенным стандартом послеоперационной компрессии. Это в какой-то степени было обусловлено их доступностью, данью определенным традициям и постоянно применяемым практикующим врачом искусством наложения бандажа [ 1 ].
Формирование компрессионного бандажа с использованием эластичных бинтов выполняется оперирующим хирургом с использованием уже знакомых основных правил:
— эластичный бинт накладывается плотно с целью «нейтрализации» мышечного сокращения;
— непрерывность наложения эластичного бинта без пропусков;
— давление на мягкие ткани должно уменьшаться в проксимальном направлении.
— начало формирования эластичного бандажа — основание пальцев стопы, первые наложенные туры бинта захватывают пятку в виде гамачка;
— наложение бинта выполняется при максимальном тыльном сгибании стопы;
— каждый тур бинта перекрывает предыдущий на половину или две трети.
Специальный лечебный трикотаж с запрограммированным режимом физиологически распределенного давления (медицинские эластические компрессионные изделия — МЭКИ) — принципиально новый вид медицинской продукции, появившийся в России лишь в последнее десятилетие [ 2, 3 ].
Основные преимущества данных изделий перед традиционными эластичными бинтами:
— физиологическое распределение давления с максимальными цифрами в дистальных отделах конечности обеспечивается в процессе изготовления изделий;
— более высокие эстетические свойства;
— возможность выбора изделия необходимого класса компрессии;
— большая практичность и удобство изделий, отсутствие необходимости в помощи медицинского персонала в их ежедневном использовании;
— обеспечение адекватной компрессии на бедре;
— сохранение нормального температурного и водного баланса кожи.
В последние годы МЭКИ все чаще стали использоваться вместо эластичных бинтов и в России, однако ряд нерешенных вопросов перед нами все же остается: 1) соотношение цена/эффективность МЭКИ; 2) объективизация воздействия МЭКИ в сравнении с искусством бандажирования дипломированным специалистом. Немаловажным моментом является и мнение самого пациента — конечного потребителя рекомендованного метода лечения.
Появление в арсенале ангиохирургов госпитальных видов трикотажа позволило взглянуть на проблему послеоперационной компрессии и с другой стороны. Госпитальный трикотаж создан специально для краткосрочного использования в условиях стационара и имеет особые характеристики, позволяющие такое использование:
— стирка при температуре 95° С;
— возможность низкотемпературной стерилизации;
— цветовая кодировка размера, которая позволяет сократить время подбора трикотажа до нескольких секунд;
— надежная фиксация с помощью силиконовой резинки или застежки на талии;
— особый индикатор для контроля отсутствия препятствия венозному оттоку;
— пористая вязка, обеспечивающая нормальный температурный и водный баланс кожи.
Более низкая по сравнению с лечебным трикотажем цена обусловлена меньшим сроком службы. Госпитальный трикотаж выдерживает до 30 стирок без потери заданных компрессионных свойств.
Нам представилось интересным сравнить госпитальный трикотаж 2-3-го класса компрессии и стандартные эластичные бинты в раннем послеоперационном периоде после флебэктомии.
В проспективное сравнительное исследование были включены 40 пациентов с варикозной болезнью (С 2-3) с поражением в бассейне большой подкожной вены (БПВ). Оперативное вмешательство, выполненное всем этим больным, — кроссэктомия, селективный стрипинг ствола по Бэбкокку, флебэктомия притоков, надфасциальная перевязка единичных перфорантов (в 12 случаях). Пациенты случайным образом были разделены на две группы, различавшиеся только методом проведения компрессии в послеоперационном периоде. В 1-й группе (n=20) были использованы эластичные бинты средней растяжимости Laume. Во 2-й группе (n=20) пациентам уже на операционном столе после окончания операции надевался госпитальный трикотаж struva. Чулок struva 23 был применен у пациентов 2-го клинического класса СЕАР, при наличии отечного синдрома (С3) использовался struva 35.
Надевание компрессионного чулка выполнялось с использованием устройства mediven Hospital Butler (см. рисунок). Пациенты находились в стационаре после операции 1-3 сут, далее проводилось амбулаторное наблюдение.
Перед вмешательством и на 2-е сутки после операции выполнялась фотоплетизмография — ФПГ (аппарат Vasoquant VQ1000 D-PPG; «Elcat GmbH», Германия). Исследование проводилось в утренние часы (с 9 до 12 ч) после 15-20 мин адаптации пациента к комнатной температуре 20-22° С. Датчик размещался на уровне 10 см выше медиальной лодыжки. В положении сидя (при сгибании коленного сустава около 110°) после начала акустических сигналов прибора пациент выполнял восемь последовательных сгибаний-разгибаний в голеностопном суставе. Данные ФПГ регистрировались и анализировались с использованием специального программного компьютерного обеспечения. Для оценки данных ФПГ использовались два показателя: время венозного возврата (T0) и мощность мышечно-венозной помпы (V0). Первый показатель является количественной характеристикой величины интегрального венозного рефлюкса (рефлюкс по поверхностным, глубоким и перфорантным венам). В норме он составляет более 25 с. Стандартизация показателя V0 проведена в ранее выполненных работах и в норме превышает 4% [ 4, 5 ]. Пограничными считаются значения 3-4%, при снижении показателя менее 3% можно говорить о значимом нарушении работоспособности мышечно-венозной помпы голени.
Основная гипотеза, на которую мы опирались при планировании исследования, состояла в том, что стриппинг ствола v.s. magna приводит к нормализации показателя RT (венозный возврат) в силу устранения вертикального вено-венозного сброса. Показатель V0 вследствие проведенного вмешательства не изменяется. Таким образом, именно на него мы можем ориентироваться при сравнительной характеристике венозного оттока из мышечно-венозной помпы голени и соответственно при сравнении адекватности проводимой компрессии.
В течение первых двух суток фиксировалась необходимость коррекции эластичного бинта/компрессионного чулка в силу дискомфорта, создаваемого для пациента.
На 10-е сутки по десятибалльной визуальной аналоговой шкале пациент оценивал комфортность состояния оперированной конечности.
Достоверность полученных результатов оценивали с использованием t-критерия Стьюдента (программа Statistica 5.5). Достоверными считали полученные данные при р<0,05.
По данным ФПГ, выполненной на 2-е сутки после операции, показатель RT статистически не различался в двух группах и составил соответственно 24,2±1,3 и 26,0±0,9 с (p=0,262).
Совершенно другая тенденция отмечена при анализе V0, составившего 4,5±0,8% в 1-й группе и 10,3±1,5% во 2-й группе (p=0,002).
Необходимость коррекции трикотажа/бинта для обеспечения комфортности в первые двое суток послеоперационного периода составила 2,3±0,46 и 0,5±0,12 раза в сутки соответственно (p=0,001).
Комфортность для пациента проводимой компрессии на 10-е сутки послеоперационного периода, по данным субъективных ощущений, составила 6,5±1,1 и 9,3±0,3 балла (p=0,019).
Несмотря на то что необходимость компрессии после операции не подвергается сомнению всеми авторами, вопрос выбора компрессионных изделий однозначно не решен и остается до сих пор прерогативой оперирующего хирурга [ 6 ].
Определенный интерес к использованию МЭКИ базируется не только на потребительских свойствах, но и на результатах некоторых научных исследований, где они показали лучшие результаты в сравнении с бинтами по стабильности создаваемого давления. P. Coleridge-Smith и соавт. показали, что бандажирование эластичными бинтами приводит к потере давления на 13-38% в течение первого часа после наложения и на 29-48% в течение суток в сравнении с величиной 3-5% при использовании МЭКИ [ 7 ].
Основными критериями сравнительной характеристики компрессионных изделий в послеоперационном периоде при хирургии варикозной болезни являются количественная оценка гематом, оценка осложнений, субъективная оценка комфортности, оценка боли (визуальная аналоговая шкала), качество жизни пациентов. Однако проведенные рандомизированные исследования пока не дают достаточных данных, чтобы безосновательно продемонстрировать вышеуказанные преимущества МЭКИ перед бинтами.
Госпитальный трикотаж TED (противоэмболический) и адгезивные бинты Panelast не показали различий при применении на протяжении первого месяца послеоперационного периода после флебэктомии [ 8 ]. Компрессионные изделия с высокой и низкой степенью компрессии (40 и 18 мм рт.ст.) показали сходные результаты при оценке выраженности гематом и геморрагического пропитывания, а также частоте проявления послеоперационного тромбофлебита [ 9 ]. В работе R. Bond и соавт. было проведено сравнение противоэмболических изделий, адгезивных бинтов Panelast и компрессионного трикотажа mediven plus. Достоверных различий по клинической эффективности их использования не было получено, однако конечными точками исследования были оценка болевого синдрома и составление рейтинга наиболее приемлемых для пациента компрессионных средств [ 10 ]. Дизайн и цель исследования, конечно же, очень заманчивы, но выбор таких конечных точек для анализа (исключительно субъективных) не дает данной работе шанса на значимость.
В одной из первых российских публикаций по данному вопросу госпитальный трикотаж struva 23 показал неоспоримые преимущества по сравнению с традиционными бинтами, уменьшив количество гематом, выраженности отечного синдрома, возвратных телеангиэктазий, гиперпигментаций [ 11 ].
В своей работе мы решили использовать наряду с субъективными факторами и объективные критерии ФПГ для анализа адекватности компрессии. Простота выполнения процедуры, количественная оценка степени нарушения венозного оттока позволяют взглянуть на методику цифровой ФПГ как на возможный объективный критерий для решения поставленной перед нами задачи. Полученные данные показывают, что в ближайшем приближении ФПГ может быть использована как объективный тест контроля эффективности компрессионной терапии. Определяемый при этом критерий — венозный выброс V0(%).
Некоторые ограничения на широкое применение ФПГ накладывает вопрос точности полученных данных. Методика требует определенной скрупулезности при ее выполнении и рассчитывать на абсолютную воспроизводимость результатов в различных условиях здесь не приходится. Повторение исследования несколько раз с расчетом среднеарифметических показателей позволяет минимизировать эту ошибку.
Предварительные данные показывают преимущества struva 23/35 перед стандартными эластичными бинтами. Это подтверждается данными ФПГ и результатами субъективного опроса пациентов.
Существует необходимость разработок других методик объективизации результатов в этом направлении. В первую очередь необходимо внедрение в клиническую практику простых технических устройств для оценки создаваемого давления в зоне компрессии. Это поможет нам приблизиться к лучшему пониманию и освещению поставленной проблемы.
Челябинск. Единый номер ( 351 ) 7 299 003